Konsep Dokter Gigi Pelayanan Primer

Oleh : Iwan Dewanto
Direktur RSGM Universitas Muhamaddiyah Yogyakarta

Dentamedia No. 2 Vol. 12 : April - Juni 2013

Istilah Dokter Gigi Pelayanan Primer akhir-akhir ini santer dibicarakan terkait dengan rencana pemerintah untuk mulai menjalankan Sistem Jaminal Sosial Nasional (SJSN) mulai 1 Januari 2014, di kalangan praktisi dokter gigi istilah ini kerap dikaitkan dengan besaran kapitasi yang akan diterima bila SJSN telah berjalan Saat ini, pola pelayanan kesehatan yang terjadi sebenarnya  berkonsep “paradigma sakit”. Bayangkan apabila seorang dokter gigi membuka praktek mandiri dan ternyata belum ada pasien yang datang, dalam benaknya, pastilah mengharapkan adanya kunjungan pasien.  Namun bagaimana jika ternyata selama beberapa hari tempat prakteknya selalu sepi dari kunjungan pasien? Apakah dokter gigi akan mendoakan agar ada orang yang sakit gigi dan datang berobat ke tempatnya? Inilah yang disebut ‘paradigma sakit’.

Konsep pembiayaan di Indonesia dengan pola fee for service atau out of pocket  memang membuat paradigma sakit berjalan mengakar dan telah lama terjadi, sehingga tanpa disadari dokter gigi sudah terbiasa dengan kenyamanan-nya. Akibatnya, dokter gigi seakan berlomba untuk menaikkan jumlah kunjungan pasien atau menaikkan tarif pelayanan, padahal jumlah kunjungan pasien yang banyak mengakibatkan dokter gigi menjadi lebih rentan terhadap penularan penyakit dan kenaikan tarif akan mengakibatkan masyarakat yang tidak mampu tidak akan menjangkau pelayanan bermutu.

Dokter Gigi Keluarga
Akibat pola pembiayaan fee for service yang telah lama berjalan maka saat mulai muncul konsep dokter keluarga dan dokter gigi keluarga, sebagaimana dilaksana-kan oleh PT Askes, yang berjalan hanya sistem pembiayaan yang menggunakan kapitasinya saja. Hal ini berarti hanya melaksanakan konsep manage care (pembiayaan kesehatan) belum melaksanakan konsep dokter gigi keluarga dengan benar.
Pengertian dokter gigi keluarga belum juga seutuhnya dipahami dengan benar, sebagian besar mengartikannya dalam konteks bahwa pelayanan yang dilakukan dokter gigi keluarga adalah comprehensive, paripurna, berkesinambungan; memandang individu dalam satu kesatuan keluarga yang utuh tidak terpisahkan pada saat melakukan pelayanan kesehatan. Pola pendekatannyapun berdasarkan pendekatan sosial, ekonomi, hukum dan lain sebagainya. Namun seharusnya konsep pelayanan dokter gigi keluarga harus dijalankan seiring dengan upaya pembiayaan (manage care), yang sesuai dan tidak bisa dijalankan satu persatu saja. Konsep dokter gigi keluarga yang seutuhnya adalah menggabungkan upaya pelayanan (pelayanan prima) dengan sistem pembiayaan yang bersifat prospektif (kapitasi), sehingga terwujud kendali mutu dan kendali biaya. 

Pembiayaan Kesehatan
Terdapat dua jenis pola dalam sistem pembiayaan kesehatan, yaitu retrospectif payment system dan prospectif payment system, yang keduanya mempunyai keunggulan dan kelemahan sendiri-sendiri. Retrospective adalah sistem yang banyak dilakukan saat ini, yaitu dengan cara fee for service/out of pocket,  pasien membayar setelah mendapatkan pelayanan kesehatan. Sistem asuransi yang menggunakan klaim juga termasuk di dalam sistem retrospective ini. Sedangkan  Prospective payment system (Pra upaya) adalah suatu sistem pembayaran kepada pemberi pelayanan kesehatan/provider/dokter gigi dalam jumlah yang ditetapkan sebelum suatu pelayanan medik dilaksanakan, tanpa memperhatikan tindakan medik atau lamanya perawatan.
Salah satu sistem yang digunakan dalam pola prospective payment system adalah kapitasi dan DRG (diagnosa related group). Kapitasi adalah cara pembayaran untuk pelayanan kesehatan dimana dr/drg/RS dibayar dengan jumlah tetap untuk setiap peserta/pasien, tanpa mempertimbangkan jumlah pasien atau jenis pelayanan yang diberikan untuk setiap pasien. Sistem telah digunakan dalam pelaksanaan dokter keluarga dan dokter gigi keluarga Askes, dan sistem ini yang akan dijalankan juga oleh BPJS pada tahun 2014 untuk skema pada pelayanan primer.

Kapitasi Dokter Lebih Besar
Perbedaan  cara menghitung atau kemungkinan belum paham cara menghitung kapitasi mengakibat-kan persepsi yang yang tidak tepat. Sebagai contoh, masih banyak dokter gigi yang merasa tidak adil dengan perhitungan kapitasi yang terjadi dalam pola dokter keluarga Askes. Dokter gigi beranggapan bahwa dokter umum yang tidak menggunakan alat dan bahan yang mahal namun mendapatkan jatah yang lebih banyak. Dalam pola dokter keluarga Askes, dokter gigi rata-rata mendapatkan Rp. 800 per orang tertanggung tiap bulan, sedangkan dokter umum mendapatkan Rp. 5000 per orang tertanggung tiapbulan. Perhitungan inilah yang membuat persepsi diatas menjadi kenyataan, dan perlu pengkajian perhitungan yang lebih detail dan hati-hati.
Proses perhitungan kapitasi yang dilakukan dalam pola manage care sangat ditentukan oleh utilisasi. Utilisasi adalah prosentase tingkat pemanfaatan suatu layanan kesehatan berdasarkan terapi yang diberikan.  Dokter umum dalam pola yang dilakukan Askes di posisikan sebagai gatekeeper atau dokter kontak pertama (pelayanan primer). Disisi lain pola untuk masyarakat di Indonesia masih datang berkunjung apabila terdapat keluhan (teringat dokter atau dokter gigi bila sakit). Masyarakat Indonesia masih rendah akan kesadaran kesehatan giginya, mereka lebih cenderung ke arah illness atau akan berkunjung ke dokter gigi bila merasakan sakit giginya. Kunjungan masyarakat ke dokter umum secara prosentase lebih banyak, daripada kunjungan ke dokter gigi, utilisasi dokter gigi dari data Askes kurang dari 1% sedangkan utilisasi dokter umum sekitar 10% ini yang menjadikan perhitungan kapitasi dokter umum menjadi lebih besar dari pada dokter gigi. Hal ini semakin diperparah  lagi, bahwa pola yang dilakukan Askes mendudukan dokter gigi bukan pada pelayanan primer (gate keeper), namun merupakan tempat rujukan dari beberapa (sekitar 3) dokter keluarga Askes.

Cara Perhitungan Kapitasi
Perlu dipahami perbedaan antara kapitasi dengan premi, sehingga perlu diuraikan disini tentang premi. Setelah mendapatkan angka kapitasi, maka kita dapat menghitung premi yang akan ditetapkan untuk peserta. Sebenarnya perhitungan premi ini hanya dibutuhkan oleh Bapel (badan pelaksana) dalam konsep jaminan kesehatan. Namun cara perhitungannya perlu diuraikan disini agar provider/dokter gigi mengerti pola pembagiannya.
Komponen untuk menghitung premi adalah kapitasi, margin, administrasi dan profit. Margin adalah biaya cadangan apabila terjadi force majeur atau kejadian yang diluar kekuasaan kita seperti bencana alam. Besarnya margin adalah 20% dari nilai kapitasi. Biasanya, apabila tidak terjadi kejadian force majeur dalam kurun waktu 1 tahun selama kontrak perjanjian berjalan, maka uang yang ada dalam perhitungan margin ini akan dikembalikan ke provider.
Besaran administrasi biasanya sekitar 5%-10%, karena biaya ini dibutuhkan untuk mendukung jalannya jaminan kesehatan, seperti kartu berobat bagi peserta, gaji staff bapel untuk merekapitulasi laporan pelayanan dan membuat surat perjanjian.
Profit adalah perhitungan keuntungan untuk badan pelaksana. Namun karena sistem jaqminan kesehatan yang bersifat nasional tersebut dilaksanakan oleh BPJS (badan pelaksana jaminan kesehatan, dulu bernama Askes), maka badan ini nirlaba, tidak boleh mengambil keuntungan.

Tidak ada komentar:

 
Hak cipta copyright © 1997-2018 Dentamedia, isi dapat dikutip dengan menyebutkan sumbernya
© free template by Blogspot tutorial